- 公立醫(yī)院改革出“濰坊模式”：管辦分開不分家
2009年，山東濰坊市133個市直部門再次接受社會評議，濰坊市衛(wèi)生局位列第33名。對這一排名，濰坊市衛(wèi)生局政策研究室的同志用“歡欣鼓舞”來形容。要知道，在2004年，當年有107個部門接受社會評議，濰坊市衛(wèi)生局的名次是倒數(shù)第9。
這種變化與濰坊市突出公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生改革密不可分。
“濰坊模式”的公立醫(yī)院改革
2005年12月，濰坊市委、市政府將公立醫(yī)院改革作為解決群眾看病難、看病貴問題的突破口，出臺了《關于進一步加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革的意見》。這份當年編號為33的文件，拉開了濰坊新醫(yī)改的帷幕，同時開創(chuàng)了我國公立醫(yī)院改革的管辦分開不分家的“濰坊模式”。
改革之前，和其他地方一樣，濰坊市公立醫(yī)院的干部、人事、分配和監(jiān)督機制一直處于“五龍治水”狀態(tài)。財政局管著公立醫(yī)院的財政撥款，人事局管公立醫(yī)院的人，組織部管醫(yī)院的干部，衛(wèi)生局管醫(yī)院的具體事務。
濰坊的改革首先是理順公立醫(yī)院的管理體制，最直接的措施是取消醫(yī)院管理人員的行政級別，推行院長職業(yè)化，原有行政級別全部實行檔案管理。
按照改革的設計，衛(wèi)生局受財政部門委托，代表政府管理醫(yī)院的國有資產(chǎn)。衛(wèi)生行政部門將原來分散的權力集中到自己門下。醫(yī)院只對衛(wèi)生局負責，不再疲于應付多頭管理。
為了加強對公立醫(yī)院的監(jiān)管，濰坊創(chuàng)造了“管辦分開不分家”的模式。
主要特征是管辦職能在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部分開，由衛(wèi)生行政部門內(nèi)設機構承擔分開的管、辦職能。濰坊在市衛(wèi)生局成立了衛(wèi)生監(jiān)督處，作為公立醫(yī)院的監(jiān)管機構。同時設立了總會計師管理辦公室，代行公立醫(yī)院“辦”的職責。
“辦好政府要辦的，管好政府要管的，做好市場要做的。”這三句話被奉為濰坊公立醫(yī)院改革的原則。
濰坊市衛(wèi)生局的一份材料是這樣解釋的：政府在制度建設、資源配置、加大投入和強化監(jiān)管等方面發(fā)揮主導作用，著力辦好公共衛(wèi)生事業(yè)和承擔基本醫(yī)療、代表區(qū)域水平的公立醫(yī)療機構。努力實現(xiàn)政府衛(wèi)生部門的基本職責由“辦醫(yī)”向“管醫(yī)”轉移，用主要精力加強衛(wèi)生監(jiān)管，規(guī)范服務行為，嚴肅查處損害群眾利益的行為。
濰坊市將改革后的公立醫(yī)院運行機制概括為“明細所有權、完善管理權、強化監(jiān)督權”，落實公益性，調(diào)動積極性。
濰坊公立醫(yī)院改革后，衛(wèi)生行政部門受政府和國資部門委托，代行資產(chǎn)所有者、代表出資人職能，對醫(yī)院有管理團隊任免考評獎懲權、收支知情權、經(jīng)營監(jiān)督權和發(fā)展決策權；醫(yī)療衛(wèi)生單位是經(jīng)營者，院長有用人權、分配權和經(jīng)營權。這就形成了“國有資產(chǎn)管理——主管部門——單位”三層監(jiān)管體系。
由于取消了公立醫(yī)院的行政級別，院長丟掉官帽子，改為衛(wèi)生局聘任，每屆任期4年，在一個醫(yī)院最多任職兩屆。
實行院長年度考評制，推行綜合目標管理責任制，由衛(wèi)生行政部門制定業(yè)績考評體系，并組織考核。年度考評不合格的院長予以誡勉，連續(xù)兩年不合格的予以解聘。
改革用人制度，取消醫(yī)院人員編制定額，醫(yī)院根據(jù)事業(yè)發(fā)展需要，制定人員編制規(guī)劃和年度用人計劃，經(jīng)所屬衛(wèi)生行政部門批準后執(zhí)行，用人全部實行聘用制，
同時級別取消之后，以前的行政工資制隨之失效。取而代之的是院長年薪制和工資總額制。
院長年薪總額為本院職工年平均薪酬的3~5倍。員工按照績效考核，多勞多得�？冃ЧべY的考核標準涉及醫(yī)院規(guī)劃、建設，工作的數(shù)量和質量，效益和經(jīng)濟質量等方面。醫(yī)院業(yè)務收支結余的50%~60%為薪酬總額，40%~50%為醫(yī)院發(fā)展資金。在此基礎上還推行了崗位工資制，一崗一薪，易崗易薪。
在強化監(jiān)督權方面，濰坊實行總會計師委派制，總會計師具有雙重職責，一是受市衛(wèi)生局委托監(jiān)管國有資產(chǎn)，二是在院長領導下參與醫(yī)院財務管理，督促醫(yī)院降低消耗，提高效益。目前，濰坊市屬7個醫(yī)院已設立了副總會計師。每個醫(yī)院原則上只開設一個收入戶和一個支出戶。
以前，院長可以隨意支配醫(yī)院經(jīng)費，現(xiàn)在則必須按照一定的程序報批。濰坊市對醫(yī)院發(fā)展資金的使用有規(guī)定：屬于事業(yè)發(fā)展性支出的部分，比如醫(yī)院新建大樓或采購設備，需要提前一年上報衛(wèi)生局，經(jīng)衛(wèi)生局審批后方可操作。醫(yī)院的成本性支出，比如水電費等，不報不批。薪酬性支出只報不批。
濰坊市衛(wèi)生局局長黃進說：“通過人、事、資產(chǎn)管理權責的相對集中，避免了部門間的責任交叉，減少了推諉扯皮，降低了行政成本。政府作為公立醫(yī)院的主導者、出資人應該行使的權力，如規(guī)劃權、決策權等得到很好的落實，保證了國有資產(chǎn)的安全。醫(yī)院領導團隊作為公立醫(yī)院管理者的經(jīng)營權、用人權、分配權等都得到了較好發(fā)揮。
業(yè)務增長了，費用降低了
有學者指出，政府放權讓醫(yī)院具有“剩余利潤索取權”，是公立醫(yī)院趨利性的根本原因。而醫(yī)務人員工資的構成直接影響到他們的工作效率和服務導向。
以藥養(yǎng)醫(yī)曾導致一些醫(yī)療機構過于依賴藥品補償來解決醫(yī)院運行發(fā)展的問題。
過去醫(yī)院搞成本控制很大程度上利用行政手段，實行科室核算，往往刺激科室創(chuàng)收。結果不是效果不大就是加重病人負擔。
濰坊市中醫(yī)院院長盧洪凱認為，取消官帽，淡化官的作用好處很多，“改變了對公立醫(yī)院院長的任命和考核方式，重新規(guī)范了院長的權力�！�
每年盧院長都要和市衛(wèi)生局簽訂綜合目標責任書。對他的考核有60多個指標。其中很多涉及社會效益方面，比如控制業(yè)務收入，控制病人次均費用。考核結果將與醫(yī)院員工薪酬總額和院長年薪掛鉤。
濰坊市衛(wèi)生局制定的考核評比辦法，要求醫(yī)院多增加工作量，還要降低成本，控制費用，在對各市直醫(yī)院的財務和預算進行匡算的基礎上，對各醫(yī)院藥品收入占業(yè)務收入的百分比進行了明確規(guī)定，超過這一數(shù)字的，對院長扣分。
“考核辦法要求我們醫(yī)院的藥品收入占業(yè)務收入不得超過30%。這樣，在治好病的情況下，我們必然多用常規(guī)藥而不是高價藥。一支泰能100多元，一支青霉素只有3角6分，我們寧可多用后者�！币患沂兄贬t(yī)院的院長說。
根據(jù)不同醫(yī)院的實際，這一數(shù)字有高有低。像濰坊市人民醫(yī)院以前最高達57%，今年要求不允許超過50%。
2003年，山東省衛(wèi)生廳對于二三級公立醫(yī)院的年收入中藥品收入的比例作了限制性規(guī)定。文件發(fā)到濰坊市衛(wèi)生局，衛(wèi)生局由于缺乏對醫(yī)院的有效制約措施，這一政策最終收效甚微。
濰坊市主管部門曾經(jīng)對一家市直醫(yī)院進行測算，發(fā)現(xiàn)1／3的藥可以不用。2006年改革實施之后，濰坊市衛(wèi)生局對各醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院收入比例作了明確規(guī)定。“制定這一標準，是要控制各醫(yī)院的藥品費用，避免開大方、濫用藥等不正之風，降低看病費用，讓患者受益。”
改革后，濰坊實行了工資總額制，所謂工資總額制就是市衛(wèi)生局對局直單位按醫(yī)院業(yè)務收支結余(不含人員費用和修購基金)的50%~60%核定員工薪酬總額。
濰坊市衛(wèi)生局認為，工資總額制的主要作用在于，既防止醫(yī)療機構分光吃凈，又保證職工利益不受影響，調(diào)動干部職工的積極性。同時將結余與員工薪酬聯(lián)系在一起，建立“利益鏈”，將醫(yī)療機構經(jīng)營成果與職工利益緊密掛鉤。鼓勵醫(yī)院通過成本控制，增加業(yè)務收支結余，增加員工待遇，增加事業(yè)發(fā)展資金。確保醫(yī)院在收入得到控制的前提下，事業(yè)發(fā)展能力不降低，員工待遇不降低。
派駐濰坊中醫(yī)院的副總會計師李春曉說，該院醫(yī)護人員的績效工資每年增長20%~30%。同時，濰坊中醫(yī)院的資產(chǎn)也從2005年2.47億元，上漲到2009年的5.7億元，資產(chǎn)增長131%。
另一方面，濰坊中醫(yī)院門診人均收費 2006年是160元，現(xiàn)在140元。2005年有19萬門診量，2009年門診量達到48萬多人次。醫(yī)院發(fā)展了，大量引進專業(yè)人才，引進學科帶頭人10余名。濰坊中醫(yī)院副院長王學功說，以前醫(yī)院要引進一個醫(yī)生，要先報衛(wèi)生局，再送人事局，最后還要市長簽字才行。如今人事制度改革，有利于人才流動。
他認為，醫(yī)改最終落腳點應該是群眾滿不滿意上。如今醫(yī)院發(fā)展了，醫(yī)院的服務態(tài)度也發(fā)生了轉變，以病人為中心帶來的是醫(yī)患之間的良好關系，促進了患者對醫(yī)院的信任，
濰坊市公立醫(yī)院醫(yī)療服務效率有了明顯提高。據(jù)統(tǒng)計，改革實施當年的2006年,濰坊止住了持續(xù)十年的看病一年比一年貴的勢頭，直屬醫(yī)院門診的平均費用也同比下降了兩個百分點。
2007年局直8家醫(yī)院門急診人次同比增長22%，出院人數(shù)同比增長16%。2009年局直8家醫(yī)院門急診人次同比增長12.9%，出院人數(shù)同比增長4%。
病人的增多給醫(yī)院帶來了更多收入。在越來越多的人來公立醫(yī)院就醫(yī)的同時，病人看病的成本也有微降。2007年局直8家醫(yī)院平均每門診人次費用同比下降0.5%，每住院床日費用僅增長6%。2009年局直8家醫(yī)院平均每門診人次費用下降到139.8元，同比下降1.5%。平均住院費用與上年持平。
目前濰坊的公立醫(yī)院改革仍僅局限于市直醫(yī)院。對于公立醫(yī)院改革，濰坊市衛(wèi)生系統(tǒng)的工作人員認為，下一步深化的瓶頸還在補償機制上，或者說市級以下醫(yī)院將面臨著嚴重的投入不足問題。 (鄭燕峰)
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