盡管農(nóng)村醫(yī)療救助制度已實行了近三年，“不過大部分地區(qū)尚未建立持續(xù)穩(wěn)定的籌資機制，”民政部調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“各地醫(yī)療救助資金雖列入了預(yù)算，但在以GDP為主要指標(biāo)的政績考核體系下，醫(yī)療救助預(yù)算實際到位情況并不理想�！�
“醫(yī)療救助在農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)中起到‘兜底’作用，其目的是為那些沒有任何醫(yī)療保障的貧困人群提供基本醫(yī)療保障。”武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院劉玉恩11月25日向《第一財經(jīng)日報》介紹。
事實上，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度由新農(nóng)合及農(nóng)村醫(yī)療救助共同構(gòu)成，但前者面向所有農(nóng)民，實質(zhì)是一種社會保險；后者面向農(nóng)村貧困人群，實質(zhì)是一種社會福利，也是政府的一種義務(wù)。
從衛(wèi)生部公布的本年第三季度情況看，新農(nóng)合運行在全國進展很快，參合率達85.96%，年初制定的今年覆蓋全國80%以上縣的目標(biāo)已基本實現(xiàn)。在籌資方面，中央財政補助及落實情況有明顯提高，第三季度到位經(jīng)費占本年度已籌資額度的23.23%，而去年同期僅為13.14%。
不過，雖說整體農(nóng)村醫(yī)療保障制度不斷落實，但現(xiàn)實問題亦不容忽視。
“總體上說，新農(nóng)合受益面還是偏小些，”中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理系主任陳少賢認為，“新農(nóng)合應(yīng)向大病統(tǒng)籌、門診報銷和醫(yī)療救助形式相結(jié)合方面進展。”
但現(xiàn)實是，“需要醫(yī)療救助的人數(shù)龐大，納入醫(yī)療救助范圍的比例不高�！币环菝裾�2006年在湖南、云南、上海等七省市進行的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助調(diào)研項目中寫道。
現(xiàn)狀堪憂
劉玉恩與民政部醫(yī)療救助的官員一起完成了這項課題的調(diào)研和寫作。調(diào)研顯示，自2003年實行以來，截至去年，已有87%的樣本縣實行了醫(yī)療救助制度。
民政部、衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》要求，農(nóng)村醫(yī)療救助主要針對農(nóng)村五保戶和農(nóng)村貧困戶家庭成員實施，及地方政府規(guī)定的其他符合條件的農(nóng)村貧困農(nóng)民。
目前，我國共有農(nóng)村低保、五保、特困對象3295萬人，這三者占農(nóng)業(yè)人口比例，東部為2.78%，中部為3.17%，西部為5.37%，“越是貧困地區(qū)比例越高，新疆和甘肅，已超過10%�！�
但如此眾多的需要救助人群，實際被納入救助范圍比例并不高，全國平均為65.64%，中、西部比例更低，還有近一半的貧困人口沒有被納入。
西安交通大學(xué)社會學(xué)系主任趙文龍副教授的一項調(diào)研也發(fā)現(xiàn)，作為典型的農(nóng)業(yè)大市，安徽某市農(nóng)村醫(yī)療救助狀況令人擔(dān)憂，該市農(nóng)村近10萬的特殊困難人口中，因病致貧、因病返貧人員約占30%。
11月26日，趙文龍向本報記者介紹，該市三縣一區(qū)主要依靠自身財力自定農(nóng)村醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。
而按民政部文件規(guī)定，醫(yī)療救助資金籌集渠道各有不同，村醫(yī)療救助資金主要由上級財政撥款、地方配套、彩票公益金及社會捐助等渠道。但該市“目前救助資金僅僅依靠財政撥款，地方配套資金幾乎沒有，社會捐助等渠道無從著落”，趙文龍說，“這樣，該市的籌資渠道很不通暢。”
醫(yī)療救助門檻也偏高�！澳壳案鞯卮_定的救助起付線過高，救助封頂線又偏低，個別縣對除五保戶以外的其他救助對象規(guī)定了5000元的起付線，對除五保戶、特困戶以外的救助對象規(guī)定了1萬元的救助起付線。”趙文龍說。
“如此高的起付線，一般農(nóng)村醫(yī)療開支達到這個標(biāo)準(zhǔn)的少之又少，即使有些居民醫(yī)療開支能達到起付線，但過低的救助比例與封頂線，使農(nóng)村醫(yī)療救助的功能受到削弱�！壁w文龍說。
同時，調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療救助政策基礎(chǔ)薄弱，該市農(nóng)村醫(yī)療政策像其他地區(qū)醫(yī)療救助一樣，還處在剛起步階段，尚無立法和具體實施的行政法規(guī)，也缺乏統(tǒng)一政策要求的醫(yī)療救助計劃。
“三縣一區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療救助工作均由民政局救災(zāi)辦公室代替，有的縣救災(zāi)辦公室只有1～2名人員，要負責(zé)好救災(zāi)救濟、農(nóng)村特困救助、城市低保、農(nóng)村醫(yī)療救助等多項工作，力不從心。”趙文龍說。
籌資渠道不暢
那么進行農(nóng)村醫(yī)療救助的難點何在？調(diào)研發(fā)現(xiàn)，最主要的是資金嚴重匱乏。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療救助資金主要來自地方政府財政預(yù)算和中央財政轉(zhuǎn)移支付，但各級政府具體籌資責(zé)任并沒有明確。
盡管農(nóng)村醫(yī)療救助制度已實行了近三年，“不過大部分地區(qū)尚未建立持續(xù)穩(wěn)定的籌資機制，”民政部調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“各地醫(yī)療救助資金雖列入了預(yù)算，但在以GDP為主要指標(biāo)的政績考核體系下，醫(yī)療救助預(yù)算實際到位情況并不理想。”
劉玉恩向記者介紹，從財政流向來說，縣級財政很困難。由于分稅制問題，農(nóng)村醫(yī)療救助實際上與地方財政實力有很大關(guān)系，“中央和地方資金配套實施救助，地方?jīng)]有辦法拿出。”
更為典型的是，“醫(yī)療救助預(yù)算常被其他預(yù)算擠占，缺乏持續(xù)穩(wěn)定的籌資機制，且醫(yī)療救助資金安排受主要領(lǐng)導(dǎo)影響較大，缺乏制度性的‘硬’約束�！眲⒂穸鲝娬{(diào)。
從民政部去年調(diào)研資料看，全國共有一半以上資金來自于縣級財政�！霸诜侄愔曝斦w制下，中、西部地區(qū)縣級政府財政狀況并不寬裕。所以，隨著醫(yī)療救助覆蓋面的進一步擴大，中西部縣級財政壓力也將越來越大�！眲⒂穸髡J為。
除了各地籌集醫(yī)療救助資金壓力大，更為關(guān)鍵的問題是缺乏科學(xué)的資金測算方法。而在缺乏科學(xué)資金測算方法前提下，各地為了不使資金超支，總是制定各種控制資金方法。
不論東部富裕省還是西部貧困省，都設(shè)置了比較嚴格的控制資金使用方法：設(shè)置救助起付線、封頂線和補償比例。
總體來看，“起付線”過高，在全國31個省區(qū)市中，“起付線”超過800元的省有7個，超過400元的省有19個；與此同時，大部分地區(qū)“封頂線”也過低，“各省份封頂線算術(shù)平均值為5263元，個別地方甚至只有1000～2000元，且以家庭為單位全年累計�！�
“不合理的資金控制方法，最終使得救助資金大量結(jié)余。許多地方醫(yī)療救助資金使用比例不到50%，”劉玉恩說，“本來各地安排的救助資金數(shù)量有限，再加上較低的使用比例，這樣就使醫(yī)療救助發(fā)揮作用有限。”
同時，“為了減少工作量，一般都規(guī)定申請救助周期，有的規(guī)定為一年，有的為一個季度�！边@也就意味著，對救助對象而言，必須先墊付全部醫(yī)藥費用，到季度末或年末再申請醫(yī)療救助。
“事實上，對于這些貧困人口而言，他們幾乎是絕對貧困，無力先行支付醫(yī)藥費用，”劉玉恩說，“結(jié)果，就會出現(xiàn)救助對象因無力墊付醫(yī)藥費用，最終選擇不去就醫(yī)。”
不過，盡管有這樣那樣的運行機制問題存在，但劉玉恩認為：“各級政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任目前還很不清楚，另外醫(yī)療費用需求也很難衡量，但如果體制理順的話，人力、物力還是會有一定的保障�！�
補償與協(xié)調(diào)機制仍未到位
根據(jù)趙文龍的調(diào)研，富裕農(nóng)村和貧窮農(nóng)村在對民生關(guān)注上，各個地方表現(xiàn)也不一樣。
“農(nóng)村醫(yī)療救助上下各級應(yīng)該出一部分，但到底比例是多少，是不清楚的。”趙文龍說，有財力的縣，推動力強一些，醫(yī)療救助結(jié)果會好；但有些地方，政府認為僅是一項工作，不得不做而已。
調(diào)研發(fā)現(xiàn)，能否享受到醫(yī)療救助與救助病種范圍直接相關(guān)，并涉及到具體補償比例等。目前，各地救助范圍各式各樣：“有只救助大病的；還有只救助住院的；有只救助常見病的；還有既救助大病又救助常見病的。”
同時，確定大病、小病的方法也各不相同。“有的按醫(yī)藥費用來確定，有的按是否住院來確定，還有的甚至按住院天數(shù)來確定。”劉玉恩介紹，“絕大部分地方規(guī)定只對重大疾病進行救助，對常見病、慢性病進行救助的比較少，如上海和陜西寶雞將慢性病納入救助范圍，云南昆明五華區(qū)將門診納入了救助范圍�！�
而“納入救助范圍的重大疾病種類很有限，大部分地區(qū)只規(guī)定5～8種重大疾病，個別地方規(guī)定重大疾病相對較多，如陜西寶雞達到了25種，廣西靈山達到了15種”。
但農(nóng)村地區(qū)，救助戶所患疾病大多為常見病、多發(fā)病，病情不足以達到住院程度。
同時，醫(yī)療救助需要財政、醫(yī)藥、衛(wèi)生等部門在資金、技術(shù)等方面支持，但受制于當(dāng)前部門之間界限，各部門溝通與協(xié)調(diào)不夠。
“大部分地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療救助工作還僅是民政部門一家單打獨斗，沒有建立政府領(lǐng)導(dǎo)、部門配合的管理機制與運行機制。”民政部調(diào)研顯示。
不僅民政、衛(wèi)生等部門在通過多種形式開展醫(yī)療救助工作，且許多社會團體也在開展醫(yī)療救助工作，但各部門、團體之間溝通和合作非常不足，常是各忙各的，沒有充分發(fā)揮部門聯(lián)合、資源優(yōu)化的整體功效。
“結(jié)果，一方面重復(fù)救助，部分人享受到多次救助；另外一方面，許多人享受不到任何救助�！眲⒂穸髡f。
盡管農(nóng)村醫(yī)療救助已實施了近3年時間，但絕大多數(shù)省市還剛剛建立醫(yī)療救助制度，實際的醫(yī)療救助工作還尚未大規(guī)模開展。
“因此，從目前到今后一段時間內(nèi)，將會有大量基礎(chǔ)調(diào)研、摸底和審核、復(fù)核工作，不僅工作量大，且又牽涉到很多醫(yī)學(xué)知識，專業(yè)性強�！闭{(diào)研發(fā)現(xiàn)，“大部分地區(qū)沒有設(shè)置專門的管理機構(gòu)，也沒有配置專門的工作人員，工作人員是從其他部門抽調(diào)過來的，或由人兼任�！�(季譚)
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