改變醫(yī)院經(jīng)濟動力，破解醫(yī)保違規(guī)難題

　　中國新聞周刊作者：趙衡

　　發(fā)于2024.12.2總第1166期《中國新聞周刊》雜志

　　近日，國家醫(yī)保局通報了七家醫(yī)院飛行檢查的典型違規(guī)問題，涉及過度診療、超標準收費、重復收費，有醫(yī)院為2500多名60歲以上的患者開展幾乎沒有臨床意義的性激素檢測，有的醫(yī)院對短期住院患者，一次住院多次開展“糖化血紅蛋白”檢測，相當于1天內(nèi)多次測身高。此次通報的七家醫(yī)院涉違法違規(guī)金額近9000萬元。

　　在醫(yī)保覆蓋范圍超過全民的95%，定點醫(yī)療機構和定點零售藥店不斷擴張的前提下，尤其是異地就醫(yī)人數(shù)屢創(chuàng)新高的發(fā)展趨勢下，醫(yī)療費用結算的實時性和額度不斷提高，這對醫(yī)療監(jiān)管提出了一定挑戰(zhàn)。雖然醫(yī)保監(jiān)管不斷升級，但醫(yī)療欺詐等騙保行為仍層出不窮。從此次通報的情況來看，消耗的醫(yī)保資金主要是檢查和治療。這一現(xiàn)象背后很重要的原因是醫(yī)療機構大幅擴張推升了誘導需求。

　　盡管全國醫(yī)療機構床位數(shù)的增長率已逐步下降，但床位數(shù)已從2011年的371萬張上升到2023年的800萬張，其中，800床以上的公立大醫(yī)院床位數(shù)增速尤為明顯。隨著床位數(shù)的增長，在供方誘導需求的效應下，大醫(yī)院進一步吸收病人以滿足自身擴張。在滿足服務需求、持續(xù)擴張、誘導需求的循環(huán)中，大醫(yī)院保證了自身獲得持續(xù)發(fā)展的動能。

　　隨著集采和國家醫(yī)保談判的推進，藥品開支控制得到加強，醫(yī)院日益依靠衛(wèi)生材料和服務來彌補藥品收入缺口，其中以耗材和檢查為主要的擴大收入的手段。由此帶來了兩個趨勢：第一是小病大治，比如門診不覆蓋的項目改為住院檢查然后治療，會大幅度推升醫(yī)療費用；第二，醫(yī)院為了增加檢查收入，在提升自身實力而加劇裝備競賽，推高負債的同時，必須保證設備的使用率，由此導致了過度診療和超標準收費等違規(guī)問題。

　　面對醫(yī)療機構違規(guī)問題，醫(yī)保監(jiān)管必然會進一步強化，未來對定點醫(yī)療機構和醫(yī)師等的獎懲體系將逐步建立。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，國務院醫(yī)療保障行政部門應當建立定點醫(yī)藥機構、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評價等級分級分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結果、行政處罰結果等納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統(tǒng)，按照國家有關規(guī)定實施懲戒。

　　雖然今年10月發(fā)布的《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》對相關責任人的信用評價體系已經(jīng)建立，但對醫(yī)療機構的信用評價仍然欠缺，未來政策可能會在這一部分加碼，從而為醫(yī)療機構搭建整體性的獎懲體系。

　　不過，醫(yī)保監(jiān)管并不是要像“貓捉老鼠”那樣通過外部高壓來解決問題，而是需要從監(jiān)管向治理層面轉型。隨著技術能力和醫(yī)保管理能力的提升，醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療服務共同發(fā)展出一套雙方認可的臨床路徑將是解決問題的關鍵。

　　隨著按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費在全國的全面鋪開，未來對檢查的強監(jiān)管將加強，可能會逐步發(fā)展出一套基于標準化臨床路徑的監(jiān)管工具。隨著臨床路徑的建立，治療流程的標準化和打包支付對醫(yī)院檢查和治療的濫用形成壓力。比如，針對一臺心臟手術，根據(jù)病歷，細化臨床治療方案到所需檢查、手術用藥耗材、整個治療中開的處方等，配合支付方的數(shù)據(jù)分析，一旦出現(xiàn)不符合心臟手術臨床路徑的異常，比如大量用某類藥物，重復某類檢查等，則提示可能存在濫用，便于對服務行為約束。

　　而且，DRG改革后，醫(yī)保也能夠從外部推動醫(yī)療機構進行自我改革，尤其是公立醫(yī)院將更重視成本核算。當然，在這一過程中，也要注意避免醫(yī)療機構因DRG/DIP改革拒收復雜病人，應建立起必要的調(diào)整和補充支付機制。只有持續(xù)提升醫(yī)療機構的服務收入占比，同時，加以監(jiān)管，才能逐步矯正當前的欺詐和浪費等違規(guī)問題。

　　醫(yī)保監(jiān)管是一個市場長期關注的問題。醫(yī)保監(jiān)管的強化對醫(yī)療服務和藥耗的發(fā)展產(chǎn)生明確的影響。未來在強化監(jiān)管的同時，通過改變醫(yī)院的經(jīng)濟動力，特別是技耗分離，強化支付體系對其服務的價值提升，最終降低監(jiān)管成本和提升醫(yī)院的效率。

　　(作者系醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人)

　　《中國新聞周刊》2024年第44期

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